Svensk sammanfattning av min licentiatavhandling

Det här är ett utdrag ur manuset till min licentiatavhandling.

5. Swedish summary (sammanfattning på svenska)

5.1. Introduktion

Den här licentiatavhandlingen innehåller två artiklar om så kallat informerat samtycke. Informerat samtycke är ett begrepp inom bioetiken som syftar till en patients giltiga auktorisering av ett medicinskt ingrepp (eller en forskningsdeltagares auktorisering av vetenskapliga försök). Begreppets underliggande syfte är att försvara eller främja patientens autonomi, vilket i generella termer betyder ”självstyre” eller ”egenmakt”. I den här svenska sammanfattningen redogör jag kort för autonomibegreppet, det informerade samtycket samt avhandlingens två artiklar.

5.2. Det autonoma samtycket
5.2.1. Autonomi

Etymologiskt kan autonomibegreppet spåras till antiken och de grekiska statsbildningarna, då det betecknade självstyrande stadsstater. Idag – åtminstone i den nuvarande kontexten – menas med begreppet en persons självstyre eller egenmakt. Det finns både positiva och negativa aspekter av autonomi, i samma bemärkelse som vad gäller positiv och negativ frihet. En autonom människa bär kapacitet att ägna sig åt kvalitativ självreflektion, hon kan utvärdera sina egna begär och värderingar och välja om, när och hur hon ska agera på dem. Detta är autonomi positivt uttryckt. En autonom människa lever inte heller under kontroll av andra agenter, influenser eller villkor. Detta är autonomi negativt uttryckt.

Tre viktiga distinktioner borde tas i beaktande vad gäller autonomibegreppet. För det första bör det skiljas mellan autonoma personer och autonoma val. Val är enskilda instanser då autonomirelaterade egenskaper antingen infinner sig eller inte. Personer, å andra sidan, är intertemporala varelser som kan beskrivas som mer eller mindre autonoma beroende på vilka autonomirelaterade egenskaper de visar upp över tid. Därmed kan en person som rätteligen beskrivs som autonom fatta enskilda icke-autonoma beslut. Det är i första hand autonoma val som är intressanta i den här kontexten.

För det andra bör det skiljas mellan procedurella och substantiella autonomiteorier. I procedurella teorier gäller autonomi den form som beslut och handlingar tar, medan autonomi i substantiella teorier även gäller besluten och handlingarnas innehåll. Autonomiteoretiker i den procedurella traditionen brukar anklaga dem i den substantiella traditionen för orättfärdigad paternalism, varpå teoretiker i den substantiella traditionen gärna svarar med att procedurella teoretiker inte tar hänsyn till den enskilda människans sociala villkor och hur de påverkar hennes beslutsfattande. Jag ger mig inte i den debatten här, utan nöjer mig med att notera den. I fortsättningen menar jag med autonomi den begreppstyp som hör till den procedurella teoritraditionen.

För det tredje bör det skiljas mellan dualistiska (”split-level”) och villkorliga autonomiteorier. Denna distinktion ges större utrymme än de första två, eftersom den berör autonomiteorins absoluta grunder.

Dualistiska teorier utgår från en viss idé om hur människan fungerar psykologiskt. Idén är att det finns (minst) två nivåer av mänskliga begär, ett ”högre” och ett ”lägre”. Begär på den lägre nivån är instinktiva, animaliska, eller reaktiva; i korthet oreflekterade. En person kan till exempel ha det omedelbara begäret att injicera heroin. Begär på den högre nivån är det motsatta, det vill säga reflekterade. Samma person kan ha det reflekterade begäret att leva ett långt, hälsosamt och nyktert liv. I dualistiska teorier är ett val eller en handling som har sitt ursprung i de lägre begären icke-autonoma om de inte är i harmoni med begären av högre nivå. Personen i exemplet agerar icke-autonomt om hon injicerar heroin eftersom handlingen är i konflikt med hennes högre begär. Därmed kan det sägas att dualistiska autonomiteorier handlar om inre, reflekterad koherens.

Villkorliga autonomiteorier utgår inte från någon sådan idé om hur människan fungerar, utan föreslår i stället en uppsättning av kriterier som personer antingen uppfyller eller inte. I ideala villkorliga teorier kan det till exempel sägas att en handling är autonom om och endast om agenten är kompetent att forma egna intentioner och agera på dem, samt skulle ge dessa intentioner sitt stöd om hon reflekterade över dem kritiskt. Sådana teorier kan ställa höga krav som endast ett fåtal människor till fullo svarar mot. I icke-ideala teorier görs i stället antagandet att de flesta vardagliga val och handlingar som utförs av vanliga människor bör betraktas som autonoma. Exempel på omständigheter som minskar graden av autonomi hos ett val eller handling är en agents oförmåga att förstå sin egen livssituation, och val eller handlingar som utförs mot bakgrund av manipulation eller tvång.

5.2.2. Informerat samtycke

Informerat samtycke förstås ofta som en förkortning av en patients informerade, frivilliga och kompetenta samtycke. Jag redogör här kort för begreppets tre komponenter. Med informerat samtycke menas att en patient är informerad om sitt medicinska tillstånd, dess orsaker och den förväntade utvecklingen om tillståndet förblir obehandlat. Vidare måste patienten vara informerad om vilka behandlingsalternativ som finns tillgängliga, deras respektive för- och nackdelar samt de associerade riskerna och osäkerheterna. Slutligen måste patienten vara informerad om samtyckets syfte, natur och gränser.

Ett problem vad gäller detta kriterium är att informationen måste vara förståelig. Medicinska interventioner är inte sällan komplicerade och har en komplex verkan. Det kan till exempel krävas omfattande kunskaper i kemi, biologi och anatomi för att förstå precis hur en viss medicin fungerar och hur kroppen svarar på den. En patient kan inte autonomt samtycka till en medicinsk intervention om informationen på vilken hon baserar sitt samtycke är för komplicerad för henne.

Detta kan till synes vara ett problem på patientsidan av samtycket, men är i själva fallet ett problem på den behandlande sidan: det åligger agenten som informerar patienten att göra informationen förståelig. Med andra ord har problemen som just nämnts inte med patientens kompetens att göra, utan gäller pedagogik och kommunikation. Det kan ibland vara moraliskt ålagt behandlaren att använda pedagogiska hjälpmedel som bilder, dockor eller interaktiva dataprojektioner för att förmedla information till patienten.

Vidare måste patientens samtycke vara frivilligt. Det finns flera teorier om hur frivillighet ska förstås, men den fortsatta diskussionen kräver några avgränsningar. För det första saknar vi på svenska en motsvarighet till engelskans ”involuntary”. Därmed måste engelskans trio begrepp – ”voluntary”, ”non-voluntary” och ”involuntary” – reduceras till två. Med ”involuntary” menas vanligen sådana handlingar som en agent inte i någon egentlig mening utför, utan som snarare händer henne. Till exempel är blinkningar och nysningar inte frivilliga i någon moraliskt meningsfull bemärkelse, utan sorterar under engelskans ”involuntary”. Svenskans begreppspar frivillig och ofrivillig handlar därmed om en agents utförda handlingar, i kontrast till sådana som på svenska kanske bäst beskrivs som reflexer.

För det andra gäller frivillighet här endast val och handlingar som utförs människor emellan. Begreppet kan annars också användas för att illustrera någonting metafysiskt, som i ”fri vilja”, samt val och handlingar som utförs på grund av naturkrafter, som när en skeppare ”ofrivilligt” kastar sin last överbord för att rädda sitt skepp.

De flesta teorier om frivillighet delar idén att tvång upphäver frivillighet. Det vill säga, om en person tvingas att utföra en handling så är handlingen av den anledningen alltid ofrivillig. En teori som inte delar denna idé är att handlingar är ofrivilliga om och endast om de utförs eftersom handlingsalternativen som agenten tror sig ha är oacceptabla enligt en objektiv standard om välbefinnande. Som undantag ges att en handling är frivillig om det enda acceptabla alternativet är ett sådant som agenten uppskattar så mycket att hon utför den av den anledningen. Det betyder att om B hotar att döda A om inte A utför handling X, men att A uppskattar X så mycket att hon väljer att utföra X av den anledningen, så utför A X frivilligt. Med andra ord upphäver tvång enligt teorin inte alltid frivillighet. Jag bidrar själv i en artikel i den här avhandlingen med en teori enligt vilken en handling är ofrivillig endast om agenten tänker på den som sådan vid tidpunkten då handlingen utförs, vilket har som följd att handlingar kan vara tvingade men ändå frivilliga.

Enligt den mest inflytelserika teorin om frivillighet handlar en agent frivilligt så länge hon vill utföra handlingen utan att vara utsatt för kontroll av någon annan agent eller (socialt) villkor. Med kontroll menas här framför allt manipulation och tvång, så att en agent kan vara kontrollerad antingen genom vara manipulerad eller tvingad. Jag utmanar den här teorin i artikeln ”Toward an Agent-Centered Theory of Voluntariness” nedan.

Slutligen måste ett samtycke vara kompetent för att vara giltigt. Med kompetens menas här patientens kapacitet att fatta beslut om sin egen vård. En patient är kompetent om hon kan förstå information, uppskatta hur den berör henne, resonera kring den samt fatta och kommunicera ett beslut mot bakgrund av den. Dessa kompetenser förutsätter även andra. Till exempel krävs det att patienten kan tänka kritiskt på sig själv som ett intertemporalt subjekt, vilket är en förmåga som ofta saknas barn (och andra). Vidare förutsätter de förmågan att förstå och uppskatta kausala samband, vilket till exempel vissa patienter som lider av extrem paranoia kan sakna.

Det bör noteras att kompetens är ett beslutsrelativt begrepp. En patient kan vara kompetent att fatta ett beslut på morgonen men på kvällen vara inkompetent att fatta samma beslut. Vidare kan en patient vara kompetent att fatta ett beslut men vid samma tidpunkt vara inkompetent att fatta ett annat. Och en patient kan vara kompetent att samtycka till en vårdinsats, men inkompetent att avstå från densamma – givet antagandet att insatsen ligger i patientens intresse är tröskeln lägre för samtycke än för att avstå.

5.3. Avhandlingens bidrag till forskningen

Den första artikeln i den här avhandlingen rör autenticitet. Det kan argumenteras för att ett informerat samtycke är ogiltigt om det inte härrör från patientens ”genuina” eller ”egna” begär, det vill säga hennes autentiska begär. I artikeln ”The Impossibility of Reliably Determining the Authenticity of Desires: Implications for Informed Consent” argumenterar jag för att oavsett om det stämmer eller inte så kan autenticitet i begären inte bli tillförlitligt observerat. Autenticitet är en egenskap som, om den över huvud taget finns, inte kan mätas och utvärderas. Eftersom interpersonell moral kräver att medicinska interventioner rättfärdigas kan därför inte autenticitet ingå som kriterium i det informerade samtycket, även om vi på filosofisk väg skulle finna det önskvärt.

Den andra artikeln i den här avhandlingen handlar om frivillighet. De flesta teorier om frivillighet underlåter att ta agentens perspektiv i beaktande. Jag argumenterar i artikeln ”Toward an Agent-Centered Theory of Voluntariness” för att en handling är ofrivillig endast om agenten tänker på den som sådan då handlingen utförs. Det följer av detta att en handling kan vara frivilligt utförd även om agenten tvingas utföra den, vilket enligt många är kontraintuitivt. Därför argumenterar jag för att det är viktigt för frivilligheten hos en handling att agenten är engagerad i den – om hon är oengagerad, eller med andra ord inte bryr sig om handlingen, så spelar det heller ingen roll för frivillighetens skull att hon blir tvingad till att utföra den. Det bör i sammanhanget även noteras att tvång kan fördömas moraliskt på andra sätt än med genom begreppet frivillighet. Vi kan till exempel säga att tvång utgör en rättighetskränkning, eller att det är odygdigt att nyttja tvång, med mera. Frivillighet bör förbli ett smalt eller tunt begrepp som endast är intressant att åberopa i undantagsfall, och inte per slentrian då det stämmer överens med våra intuitioner att göra så.

0 Responses to “Svensk sammanfattning av min licentiatavhandling”



  1. Kommentera

Kommentera

Fyll i dina uppgifter nedan eller klicka på en ikon för att logga in:

WordPress.com Logo

Du kommenterar med ditt WordPress.com-konto. Logga ut / Ändra )

Twitter-bild

Du kommenterar med ditt Twitter-konto. Logga ut / Ändra )

Facebook-foto

Du kommenterar med ditt Facebook-konto. Logga ut / Ändra )

Google+ photo

Du kommenterar med ditt Google+-konto. Logga ut / Ändra )

Ansluter till %s




Doktorand i filosofi som bloggar för att bejaka skrivlusten. Läs mer här.

Senaste inläggen